후원회원 가입신청 및 약정서

후원회원	성 명 (단체명)		주민등록번호 (사업자등록번호)
	주 소		연 락 처
	신 분	□ 기타 □ 동문 □ 학부모 □ 경북대학교교직원 □ 경북대학교병원임직원
후 원 금 액		금 원정 (￦ )
후 원 금 의 종 류		□ 현금 □ 유가증권 □ 부동산 □ 현물 □ 기타
		현물(유가증권, 부동산포함)의 종류 :
후 원 방 법		□ 일시납( 원) □ 매 월( 원) □ 총금액( 원) 약정후 분할납( . 월부터 . 월까지) ( 원씩 회) □ 기 타( )
입 금 방 식		□ 방문입금 □ 계좌입금 (대구은행 505-10-178921-6 경북대학교병원장) □ 자동이체(CMS) □ 급여이체 □ 지로입금 □ 기 타
자동이체 (CMS)약정		출금계좌번호: 은행명: 예금주:
		결제일: □ 매월1일 □ 매월15일 □ 매월25일
후 원 용 도		□ 병원발전기금(교육·연구·시설 등) □ 칠곡경북대학교병원(어린이병원)발전기금(교육·연구·시설 등) ■ 지정기부 (원하시는 후원용도에 체크 혹은 기재 바랍니다.) □ 어린이병원 저소득층 환아 지원 □ 어린이병원 필수장비 지원 □ 어린이병원 중증 환아 지원(진료비 지원, 필수의료장비 및 필수긴급비품) □ 중증소아청소년통합케어센터 지원 (상담·치료 전문가 인건비, 물품, 운영비 포함) □ 어린이병원 단기입원병동 지원 □ 기타

■ 위와 같이 경북대학교병원 발전후원회 사업에 동참할 것을 약정하며, 귀회의 회원이 되는 것에 동의합니다.

※ (안내사항) 지정기부 시 발전후원회 운영 내규에 따라 지정후원금 중 일부(10%)는 병원발전기금으로 후원됨을 알려드립니다. 단, 부득이한 사유로 전액 지정기부를 하여야 하거나 전액 지정기부를 원하는 경우에는 전액 지정기부 신청서를 작성하여 주시기 바랍니다.

202 년        월         일

성  명  :              (인)

경북대학교병원발전후원회회장 귀하

전액 지정기부 신청서

후원회원	성 명 (단체명)		주민등록번호 (사업자등록번호)
후 원 금 액		금 원정 (￦ )
후 원 용 도		■ 전액 지정기부(원하시는 후원용도에 체크 혹은 기재 바랍니다) □ 어린이병원 저소득층 환아 지원 □ 어린이병원 필수장비 지원 □ 어린이병원 중증 환아 지원(진료비 지원, 필수의료장비 및 필수긴급비품) □ 중증소아청소년통합케어센터 지원 (상담·치료 전문가 인건비, 물품, 운영비 포함) □ 어린이병원 단기입원병동 지원 □ 기타

■ 후원회원 가입신청 및 약정서의 내용과 같이 경북대학교병원 발전후원회에 후원하며, 후원금의 전액을 지정용도에 후원할 것을 요청합니다.

202 년       월        일

성  명 :              (인)

경북대학교병원발전후원회회장 귀하